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Para inscribirse en la Sociedad Española de Toxicomanías tiene que imprimir esta página y enviarla con los datos debidamente cumplimentados a la dirección de nuestra sociedad, que es la siguiente:

 

Sociedad Española de Toxicomanías
Numancia 207 , bajos
08034 Barcelona

 

Sociedad Española de Toxicomanías
  Boletín de Inscripción

Dirección de Envio Día Mes Año

Nombre y Apellidos

EdadTeléfonoD. N. I.

DirecciónPisoPta.

PoblaciónD. P. ProvinciaPaís

Datos Profesionales

Titulación AcadémicaEspecialidad

Centro de TrabajoCargo

Tel.:Fax:

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Sociedad Española de Toxicomanías
  Cupón de Domiciliación Bancaria

Día Mes Año

Nombre y Apellidos

Calle/Plaza

Ciudad D. P.Provincia

Banco o Caja de AhorrosSucursal Nº

Cuenta Libreta nº

Calle/Plaza

Ciudad D. P.Provincia

Muy Sres. míos: Les adjunto que a partir de la presente se sirvan cargar a mi Cuente Corriente/Libreta de Ahorro nº el importe de la cuota de la Sociedad Española de Toxicomanías.

Firma,

 

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